月: 2021年3月

コロナ禍と民主主義と日本社会

　本フォーラムのパネル・ディスカッション「コロナと日本社会：政策と文化の視点から」（2021年3月13日）を聴講し、「パンディミックに強い社会として、安全と監視の兼合いに悩む民主主義体制よりも強権政治体制の方が優れているという恐ろしい結論」（本コラムNo.151）という危惧が益々高まった。我々が自由と民主主義のお手本としてきた欧米先進諸国では、「マスクをしない自由」を訴えるデモ行進が行われる。他者に危害を加える自由などあるはずがない。自由の履き違えは驚きを超えて幻滅に等しい。
　幻滅で終われば良いが、新型コロナウィルスの封じ込めにいち早く成功した中国では、共産党の一党独裁の専制支配こそが欧米先進諸国の自由と民主主義に代わる優れた仕組みと礼賛し、ワクチン外交を推し進めている。世界史的問題へと発展しかねない。東西冷戦下のソ連を盟主とする東側陣営は共産主義・社会主義の政治・経済・社会体制を敷いて別世界であったが、現在の中国は政治・社会体制は異なっても経済は資本主義諸国との相互依存を進化させてきた。今やその中国は「一国二制度」ならぬ「一世界二制度」（注）を標榜し覇権を目指しているようだ。そして、資本主義・自由主義諸国は、香港の惨状を見て、同盟を強化し対抗しようとしている。
　司馬遼太郎は随筆「歴史を動かすもの」で、日本の江戸期を「国家や社会の目的が安寧と平和であるとすれば、世界史上最大の成功例」であった重秩序時代と考え、この支配構造の重さだけは明治期から終戦まで強化されたとした。そして、「私は戦後日本が好きである。ひょっとすると、これを守らねばならぬというなら死んでもいいと思っているほどに好きである。（中略）可憐な日本人たちは数百年来の深海生活から浅海に浮きあがってきた小魚のむれのように一時は適応できずとまどいはしたがとにかく有史以来、日本人がやっと自由になり、」と記した。昭和45年のことである。　
　それから50年余。小魚のむれはどうなったのだろうか。今日も路上でマスクをしない人は見かけなかった。強権発動のない日本社会がコロナ禍にどう対応するのだろうか。世界の自由と民主主義が試されている。

（注）橋爪大三郎「中国VSアメリカ」、河出書房新社、2020年12月

（執筆：元杉昭男）

東日本大震災から10年　当日のこと

　今年の3月11日で、東日本大震災から10年が経過しました。発生時、私は大学の研究室におり、ラジオを聴きながら、仕事をしていました。ラジオを聴いていた理由は、その日の都議会において、当時の石原慎太郎知事が4選目の選挙に出馬表明をすることが予定されており、それを確認するためでした。それまで、石原知事は退任を表明しており、自身の後継候補として松沢成文氏（当時、神奈川県知事）を指名していました。しかし、事前の調査により、松沢氏では当選が難しい状況であることが判明したようで、急転直下、石原知事が出馬することになったという経緯があったと聞いています。
　突然、ラジオから緊急地震速報が聴こえてきました。「岩手県、宮城県に緊急地震速報」。しかし、千葉市にある研究室も、徐々に揺れ始め、その揺れは大きくなります。この揺れ方は尋常ではないと思い、研究室の扉を開けようとしたところ、揺れの大きさで立っていられず、研究室前に座り込んでしまったことが思い出されます。机の横のロッカーは倒れ、机の上に覆いかぶさり、本棚からはほとんどの書籍が床に落ちていました。千葉市の震度は震度5強だったようですが、研究室は10階建ての9階にありましたので、体感震度はもう少し大きく感じました。
　一時、建物の外に避難し、余震が落ち着いた後、研究室に荷物を取りに戻ると、研究室の窓の風景が一瞬、オレンジ色になりました。「なんだろう」と思った瞬間、大きな爆発音が聴こえてきました。市原市にあるLPGタンクが爆発したようで、その憧憬は、今でも鮮明に思い出されます。
　4月下旬より、大学による被災地支援ボランティア活動が始まりました。私も、第5陣として、5月の連休明けから、宮城県石巻市雄勝町に行きました。また、5月5日に、青年市長会や産業界のメンバーによって立ち上げられた「ハートタウンミッション」の活動で、5月25日に岩手県陸前高田市を初めて訪問いたしました。これらの話は、また別の機会にお話したいと思います。
　自分一人の力の無力さを痛感しました。だからこそ、自分ができることをしていこう、そのためには、何よりも行動が重要で、目の前の現実を少しでも変えていくことの大切さを学びました。

（執筆：矢尾板俊平）

オンライン診療－カイザー・パーマネンテの事例を参考に（下）

　前回（No.201）は、アメリカにおけるオンライン診療の一例として、カイザー・パーマネンテの事例を概観しました。オンライン診療は、医師と患者間での情報通信機器の活用により、診察・診断、処方等をリアルタイムに行うものです。これは、①COVID-19の感染予防・早期検査につなげ、②基礎疾患患者の受診機会を確保する上で有用とされます。
　各保険団体とアメリカ医師会、連邦・州政府の対応によりオンライン診療の提供体制と受診機会が拡充されましたが、新規患者を担当する医師にとって、既往症や診療・服薬歴の把握が課題の一つになっています。実際には、ビデオ通話等での問診が基本になり、患者の記憶が曖昧な場合には、適切な診断や処方ができないケースがあるとされます。
　カイザー・パーマネンテのオンライン診療は、本来、上記②への対応が想定され、2005年に導入された独自のプログラムにより行われます。具体的には、担当医と患者において、PHR（Personal Health Record）が共有・活用されますが、これは、健診結果と各検査項目の経年変化、検査画像、既往症や診療・服薬歴が長期的に記録された個人の電子記録です（注1）。COVID-19の感染拡大前に、こうした体制がとられていたため、患者情報の把握の上で、①と②に対応することが可能になっています。
　本来、オンライン診療は、上記②を基本に、外来・入院等の対面診療の補完として位置づけられるものであり、遠隔での経過観察や保健・服薬指導においても活用されます。これを実践して、一定の成果を得る上では、担当医と患者において、PHRを長期的に共有しうる体制が有用と考えられます（注2）。
　日本においても、2020年4月以降、オンライン診療（初診を含む）の対象が拡大され、これを実施する医療機関が増加する一方、利用者の拡大には必ずしもつながっていないとされます。COVID-19の収束後のオンライン診療のあり方について議論されていますが、これは、医療の提供体制や診療報酬等の制度対応、PHRの導入・活用の可能性を含め、長期的視点を踏まえた検討が必要とされます（注3）。これは、医療のIT化にも関係する大きなテーマであり、今後の動向を踏まえ、機会をあらためて整理・検討します。

　注１）2005年に導入されたプログラムは、「My health manager」と言われます。カイザー・パーマネンテのPHRとMy health managerの詳細については、次を参考にしてください。
安部雅仁（2018）「カイザー・パーマネンテの「患者参加型の医療」ITプログラム－My health managerの目的、方法および成果」,国立社会保障・人口問題研究所『社会保障研究』,Vol.3,No.2,pp.299-313（http://www.ipss.go.jp/syoushika/bunken/data/pdf/sh18030211.pdf）。
　注２）カイザー・パーマネンテの加入者の大半は、乳幼児期・就学期から就労期～高齢期までの長期・継続加入者になります。近年では、慢性疾患を抱える40歳代以上の加入者（とりわけ高齢者）が増加しており、PHRを活用するオンライン診療は、在宅医療の浸透と受診の利便性、予防と治療の継続性それぞれにおいて有用とされます。
　注３）こうした課題に関連して日本医師会は、PHRを「国民の健康や医療において役立つ重要なツール」と捉えており、このためには、かかりつけ医の役割と国民の健康意識の向上が必要とされます。日刊工業新聞社「日本医師会の主張、医療健康データ持ち歩く｢PHR｣の価値と懸念」,https://newswitch.jp/p/24078（2021年3月1日最終確認）等より。なお、日本では、一部の医療機関以外、PHRの導入・活用はほとんど進んでいません。主な理由として、資金面での制約の他に、投下資金に対する収入（診療報酬等の制度対応を含む）の見通しが立たないことがあげられています。

（執筆：安部雅仁）

社会保険料の負担(3)

　社会保険料は支払者に社会保障給付を与えます。そこで今回は、日本が採用している賦課方式の年金制度が、保険料負担に見合った年金を給付できる条件について解説します。
　まず、保険料負担に見合った年金を定義します。
　それは、現役期(第1期)に納めた個人の保険料Hの元利合計が、当該個人の高齢期(第2期)に年金Gとして給付される場合です。この時、GとHの関係は
　　G＝H(1+r)　(1)
　となります(注)。rは現役期間における貯蓄の利子率です。給付を考慮した保険料の純負担をα1とすると、
　　α1＝保険料負担－年金＝H(1+r)－G＝0　(2)
　が成立します。式(2)は第2期での値なので、保険料負担にHだけでなく利子分rHが含まれます。つまり、仮に第1期にHを市場で運用したら得られる利子を含めなければなりません。
次に、賦課方式を見ます。現役世代の人口をLY ,一人当り保険料をH、高齢世代の人口をLO、一人当り年金をGとし、かつ、LY＝LO(1+n) とします。nは人口変化率（100n%）で小数です。
　賦課方式は、現役の保険料をその時点での高齢世代の年金に使用するので、
　　LY×H＝LO×G　　
　が成立します。GとHとの関係は
　　G＝H×LY／LO＝H×LO(1+n)／LO＝H(1+n)　(3)
　となります。いま、n＞0とし、しかも各世代が同額のH0を支払うと仮定しましょう(H=H0)。この場合、高齢世代の年金総額は、一世代若い現役世代の人口×H0(=保険料総額)です。これを高齢世代の人口で割ったのがGです。n＞0 の時、高齢世代の人口の方が少ないので、G＞H0となります。
　さて(3)から、保険料の純負担α2は
　　α2＝H(1+r)－G＝H(1+r)－H(1+n)＝H(r－n) （4）
　となります。いま、高齢化をふまえnが低くn＜rとします。この時、α2＞0なので、保険料負担の一部が年金として戻ってきません。よってα2は「税」と同じです。しかも、それは低いnに直面する世代ほど多額になります。
　この「税」は、一期前の世代（高齢世代）が年金として得ています。つまり、「税」は、ある世代からその一期前の世代への所得移転に他なりません。
　賦課方式では年金がnによって決まるため、保険料負担に見合った年金給付の実現は困難になります。

(注)詳しくは麻生良文(1995)「公的年金と課税ベースの漏れ」『経済研究』Vol.46,No.4,313-322頁を参照。　

（執筆：馬場　義久）

“Start with the main point,”

　「まずは、要点から始めなさい。」この言葉は、2000年の国際財政学会プログラム委員長（Smolensky 教授）が、初めて学会報告をする若い研究者たちに発したメッセージの１節の冒頭部分です。この後に、次のようなフレーズが続きます。

　“not the model, nor the data. Be loud, punchy and brief. Act like you think your paper is worth the time and effort of everyone in the room, even if you don’t believe it.”　
　「モデルやデータからではなく。大きな声で力強く簡潔に。自分の論文が部屋にいるすべての人の傾注する時間や努力に値するものである、と思っているかのこどく振る舞いなさい。たとえ、そうとは信じられなくとも。」

　この１節は、私のゼミ生であった次世代の人びとに何年にもわたり、伝えてきました。そして、私の最後のゼミ生たちの卒業論文集に寄せた「2018年度卒業の皆さんに贈る言葉」には、この１節の後に次のような文章を添えました。

　「卒業後の色々な場面で、皆さんには、“Act like you think ~, even if you don’t believe it.” の『~』に、自分にとって大切な仕事の出来栄えや人間関係のあり方などを入れて考えていただきたいと思います。初舞台で震えながらも演じねばならない役者のように、4月に新たな社会の初舞台に立つ皆さんが、経験を積み上げることで存在感のある人物になって欲しいと願っています。
皆さんのご多幸を心よりお祈りいたします。」（2019年1月20日）

　1年を超えるコロナ禍の大学生活を終え、この3月に卒業式・学位授与式を迎えられる大学生・大学院生の皆さんは、これまでの先輩たちとは全く異なる環境の中でオンライン授業や課外活動を体験したことで、先輩たちとは違った眼差しをもって4月から新たな社会の初舞台に立ちます。皆さんには、学生時代の最後となる１ヶ月を皆さんにとって価値ある時間にして欲しいとも思います。

（執筆：横山彰）